儿童死亡率分析简介

介绍

一个国家的儿童死亡率水平一直被当作衡量社会整体发展的一个指标。过去的二十年间，国际社会已经为降低儿童死亡率建立了定期目标。在1990年，世界儿童问题峰会设定目标，呼吁在1990年至2000年之间，将₅q₀降低三分之一，即将儿童死亡率降低至70‰以下。在1994年，国际人口与发展大会重申了这一目标，并进一步设定了长期目标，即在2015年之前将₅q₀降至45‰以下。2000年千年峰会上通过了八个发展目标，其中第四个目标提出，在1990-2015年之间将₅q₀减少三分之二。联合国秘书长建立了妇女和儿童健康信息与问责委员会，最近其职能报告重申了密切监控₅q₀的重要性。显而易见，对儿童死亡率的测量在国家和国际层面上都具有重要意义。本章将概述这类测量，而相关方法的详细内容可参见本手册其他章节。

估算五岁以下儿童死亡率的数据

来自非民政登记系统的儿童死亡率数据几乎全部来自母亲申报(民政登记系统数据经常也是如此)。这些搜集的数据要么关注所有(一般是指活产的)儿童，要么关注某一特定儿童或儿童群体。考虑到追溯很久之前生育细节的困难性，这些搜集到的数据在细节上有很大不同。数据搜集中细节的缺失可以在分析阶段通过某些针对以往儿童死亡率和生育率年龄模式的假定来弥补，但这也会增加分析的不确定性。

儿童死亡率数据的搜集来自母亲的申报是很重要的，因为它涉及到选择性的偏差问题。如果某一人口中的所有孩子(活着的或者死亡的)在较长时间内其母亲仍然活着并且还生活在该人口中，那么每个孩子被申报的概率都是相同的，而不会产生偏差。然而，实际上，母亲本身有死亡和迁移的风险，这就导致母亲死亡和迁移以后，儿童死亡申报并不会覆盖所有儿童，而只会覆盖部分儿童。就产生的偏差而言，最大的问题出现在艾滋病流行的人口中。在这样的人口中，如果抗逆转录病毒药物没有被广泛使用，那么母亲和其子女的死亡风险将密切相关，以至于基于存活妇女申报的儿童死亡率将会低估真实的儿童死亡率。"艾滋病对儿童死亡率估算方法的影响"一节将更详细地讨论这个问题。孩子出生和数据搜集的时间差越长，产生这种偏差的风险就越大。

下面，我们将分开介绍通过家庭访谈搜集的数据(包括那些旨在覆盖全部人口的数据搜集，如人口普查，以及那些力图基于一个人口的代表性样本的数据搜集，比如人口和健康调查)，和在医疗设施(诸如妇产中心)搜集的数据。

通过家庭访谈搜集到的数据

通过家庭访谈搜集数据的调查可包括从人口总体的全面登记(即人口普查)到小型的抽样调查和专题调查。一次访谈搜集到的数据的样本量和复杂程度，随调查规模的大小而定：在一般情况下，大型调查只要求较短的问卷和有限的访谈员培训，而(受资金限制的)小型调查则可使用更长的问卷并且可以更仔细地培训访谈员，从而搜集到更详细的信息。更详细的信息可以使分析采用更多的指标，而较大样本或整个人口总体的简单数据则可以更好地对不同地域或不同社会经济因素进行分析。因此，这两种数据来源是互补性的而非替代性的。在本节中，我们将描述从最复杂的到最简单的多种数据类型。然后，我们再进一步描述数据评估和分析的过程。

完整生育史

一份完整生育史搜集了受访母亲曾经生育的每个活产孩子的信息。在多数情况下，数据来自所有的(通常15-49岁)育龄妇女。然而，如果向未婚妇女询问有关生育问题被认为是不恰当的，那么访谈可能就会被局限于已婚妇女。对每个孩子所搜集的最低限度的信息包括其姓名，出生日期(通常是出生月份和年份)，目前是否还活着，以及如果已经死亡，死亡年龄是多少。在人口和健康调查中，如果孩子在28天内死亡，则死亡年龄按天数搜集，如果死于28天与24个月之间，则死亡年龄按月数搜集，其后按年数搜集。从分析人员角度看，最好不要以年为单位，因为如果这么做就不能确定死亡的具体日历时间。

人口和健康调查从最早到最晚的孩次顺序来搜集数据，并彼此对照以确保没有任何儿童被漏报。其它信息也经常被搜集，比如孩子是否是多胞胎、孩子的性别、孩子是否与母亲同住、以及如果同住，孩子在家庭列表中的次序等。这样的话，所搜集的数据可以定位出生时间和死亡时间(如果孩子已经死亡)，从而可以计算传统的发生-历险率，以及使用标准生命表的分析方法来估算儿童期不同年龄段的死亡风险。

在人口和健康调查中，搜集完整生育史之前要详细询问概括生育史，其中要询问每个妇女家中儿子和女儿的数量，生活在别处的儿子和女儿的数量，以及已经死亡的儿子和女儿的数量。然后，再搜集完整生育史，并且完整生育史数据和概括生育史数据需要现场编辑以确保一致性。因为这个编辑是在现场完成的，所以人口和健康调查不提供完整生育史数据和概括生育史数据之间差异的程度、幅度和方向。

有些调查还搜集了完整妊娠史，补充了那些没有活产的怀孕信息。这类调查在人口和健康调查中并不常见，虽然其标准问卷也问及了调查前大约五年以来的流产情况。有人认为，搜集妊娠史数据可以增加早期新生儿死亡的申报可能性，因此其搜集的活产婴儿数据会优于生育史数据，但目前还没有实证数据支持这种观点。

很清楚地，完整生育史调查是一种复杂的数据搜集手段，其实施需要大量的访员培训以及细致的实地监督。它仅仅适用于妇女本人可以访谈的情况，而不允许代理申报。对于超大规模的数据搜集工作，比如人口普查，这个方法并不适合。

截尾生育史

有些调查使用截尾生育史来降低实地调查的成本和防止受访者疲劳。截尾生育史搜集与完整生育史一样的出生信息，但是它通过规定时期来限制所搜集的出生数(例如，只询问调查前五年来的出生情况)，或者通过规定数目来限制所搜集的出生数(例如，只询问最近三个活产孩子的信息)。经验表明，截尾生育史的数据搜集方法在理论和实践上都有风险。时间上的限制大大减少了对较大年龄儿童的死亡风险的信息搜集(例如，如果询问调查前五年来的出生情况，那么只有出生在四、五年前的儿童能产生4到5岁间的死亡率信息，而无法获得五岁以上的死亡率信息)。同时它还有一个实际的风险，即已经死亡的儿童可能被有意地移出该时间窗口。数量上的限制使人们担忧选择性偏差(近期生育超过三个子女的妇女将仅仅申报最近的三次生育)和选择性申报(母亲可能倾向于申报存活的子女而不是已经死亡的子女)。

概括生育史

概括生育史搜集的信息仅仅是曾生、存活和死亡子女的数量，但其询问的细致程度存在差异，从仅仅询问两个问题(曾生子女数以及存活子女数)，到分别询问男孩和女孩的详细的概括生育史，以及如上述描述的人口和健康调查中完整生育史的问题那样来询问家里同住和不同住的存活子女情况。虽然没什么实证基础，但更详尽的问项有可能改善数据质量。不同于完整生育史，概括生育史常常使用代理申报。例如，在人口普查中，单独一户家庭的受访者通常会提供全部这类信息。该受访者有时是妇女本人，但也不会总是如此。某些情况下，男性户主会为家庭中的所有妇女申报信息。

概括生育史不能成为直接计算标准死亡率指标的基础。事件(死亡)在时间上无法明确定位，而精确的历险时间也就无法计算。因而不能从这类数据来计算常规的发生-历险率。相反，这类数据可以使用儿童死亡率的间接估算方法，将一组妇女的年龄(有时或者是婚姻的持续时间，或者是生育第一孩迄今的时间)作为其子女死亡的平均历险时间的指标，并且使用生育率和死亡率的模型年龄模式将一组妇女曾生子女的死亡比例转换为一个标准生命表函数。

近期出生婴儿的存活率

由于第16章《儿童死亡率的间接估算》中所阐述的原因，在实际应用中，概括生育史无法估计近期的儿童死亡率。人口普查和大型调查已经开始通过询问最近一次出生孩子的存活与否来估算近期儿童死亡率。(近期出生信息也被用来估算生育率。)这里基本上有两种常用的问项设计方式。第一种，询问妇女在指定时期内(例如调查前的12个月)是否有过活产婴儿以及该孩子是否还活着。另一种，询问妇女最近一个活产婴儿的出生日期(年份和月份)以及该孩子是否还活着。这两种询问形式都可用于计算调查前12个月出生的(绝大多数的)孩子的存活比例。如果出生数均匀分布在12个月中，那么该存活比例可用来估算生命表参数$$1-\frac{1L_0}{1_0}$$。

采用以下的布拉斯-布拉克尔法(Brass-Blacker procedure)，第二种形式也可用于计算儿童晚期的存活率。

在实践中，正如第5章《普查中的近期生育率数据评估》中所描述的，过去12个月申报的出生数往往不合理(通常过低)。这就提出了一个问题，即选择性偏差或申报偏差可能与孩子的存活率有关。而将参数$$1-\frac{1L_0}{1_0}$$ 转换为通常使用的指标₅q₀也取决于对模型生命表体系的选择。

布莱克尔和布拉斯(2005)建议使用第二种形式的数据(最近生育的日期)，通过普查或调查之前两年内的最近期的出生婴儿的存活率，来估算儿童死亡率。他们表明，对于儿童死亡率的典型年龄模式来说，这些出生婴儿的死亡比例，如果没有选择性偏差，可以简单地通过乘以因子1.09而转换为婴儿死亡率₁q₀的估计值。但是，该调整因子要基于以下假定，即过去24个月内的最近期出生婴儿并不是从过去24个月内出生的所有婴儿(即妇女在该时期生育的一个以上的所有子女数)中基于是否存活而被选取的。这一假定被证明是非常离谱的。人口和健康调查的完整生育史数据的分析表明，对于一个时期有多次生育的妇女来说，与最近期出生的孩子相比，先前出生的孩子的存活可能性要低得多。一个主要的原因是，一个婴儿死亡后的生育间隔一般要短于一个婴儿存活后的生育间隔，而其结果就是，过去24个月内出生但没有存活的婴儿更可能紧跟着一个后续(可能还存活了)的婴儿。出现这种情况时，没有存活的孩子将不会被申报到最近的出生数中去。在非洲人口和健康调查的一个样本中，过去24个月中最近出生婴儿的死亡比例，相对于24个月内的所有生育的死亡比例，低报超过20％。即使在孟加拉国，虽然其生育间隔较长而导致这种影响被预期要小一点，可是该低报偏差仍然几乎达到了16％。

由于担心调查前12个月中最近出生婴儿的存活率的数据质量以及使用24个月的数据所导致的选择性偏差，所以不建议基于最近出生婴儿的存活率的数据进行分析。

在医疗机构搜集的数据

家庭户调查的主要费用是如何让一位调查员得以访问到(正确的)家庭户的成本。如果受访者主动来到调查员所在地，例如去医疗机构看病，那么这项费用的大部分就可以节省下来。作为常规的健康管理信息系统的一部分，医疗机构也可能记录在该机构发生的出生和死亡事件。利用这类数据来估算儿童死亡率的问题是选择性偏差，因为我们永远无法确保该机构中登记的妇女能够代表所有的母亲。为了提高覆盖面，相关试点项目正在开展以考察社区医疗机构服务人员和其他医务人员是否可以搜集到足够的出生和死亡数据。这种做法类似于抽样登记制度。

目前有两种方法从医疗机构搜集妇女数据。其中之一的前次出生法(previous birth technique)已被大力发展起来了(布拉斯和马克瑞 1984)。在实质上，这种方法是要求妇女到一所医疗机构生育，不论她们前次出生的孩子(如果有的话)是否还存活。基于典型的生育间隔分布，之前出生孩子的死亡比例可以被解释为儿童期某一确切年龄的一个死亡概率。这些数据的搜集非常容易且成本低廉，并可以测量儿童死亡率趋势，即使儿童死亡率水平的测量可能受到选择性偏差的影响。然而，如果选择性偏差随着时间推移产生重大变化，那么这样测量出的趋势就不会准确。

第二种方法始于这样一个假定，即到医疗机构就医的妇女是所有母亲的一个有偏样本，但是这个方法不事先假定偏差的方向。该方法不假定来机构就医的妇女的孩子健康状况好于或者差于其他儿童，而是力图评估选择性概率从而得以调整偏差。例如，前往医疗机构就诊的妇女会被问及年龄，曾生子女数以及现有子女数，再加上一些社会经济特征的问题。基于诸如普查这样的数据，可以在建模中将曾生子女数和现有子女数联系到整个人口的社会经济结构。据我们所知，这种方法从未被验证过。

艾滋病对儿童死亡率估算方法的影响

基于母亲对孩子存活状况申报的所有的儿童死亡率的估算方法都会受到选择性偏差的影响。尽管人口迁移和选择性应答缺失可能会引入偏差，根据母亲的申报数据来估算儿童死亡率的最大威胁其实来自艾滋病的流行。在孕产期和出生头几个月的母乳喂养期间，如果没有抗逆转录病毒药物，艾滋病病毒在母婴之间的垂直传播会使孩子艾滋病毒检测呈阳性的风险增加35％，会使艾滋病毒检测呈阳性的孩子在五岁前死亡的风险增加超过60％(施耐德、兹瓦伦和艾格 2004; 托德、格林、马斯顿等 2007)。由于母亲的死亡风险也同样增长，许多艾滋病毒检测呈阳性的孩子的死亡，特别是那些出生在访问前五年或者五年以上的孩子的死亡，将不会被申报。因此，不论是直接还是间接估算，总体的儿童死亡率都将被低估。

艾滋病对儿童死亡率直接估算的影响

目前仅有一个研究使用了真实数据而不是模拟数据来分析直接估算儿童死亡率的偏差幅度。哈利特、葛利格森、科瓦等 (2010) 使用来自津巴布韦马尼卡兰省的一个开放队列的追踪调查数据，来测量艾滋病毒检查呈阳性的母亲的死亡所带来的偏差。该队列在1998年7月和2000年2月之间被访谈，并在之后的第三年和第五年被追踪随访。从1998年到2005年，所研究人口中的艾滋病传染率由22％下降到18％。在2005年的最后一轮访谈中，该调查对幸存妇女搜集了完整的生育史，由此估算了1998年至2005年期间5岁以下儿童死亡率。这个估算值基于七年期，而不是人口和健康调查通常所采用的五年期。死亡率的真实值会考虑到那些在2005年之前已死亡母亲的那些死亡孩子，而将直接估算值同真实值比较可以发现，婴儿死亡率的偏差(即存活母亲们的估算值除以所有母亲的估算值)为6.7％，五岁以下儿童死亡率的偏差为9.8％。哈利特、葛利格森、科瓦等(2010)还开发了一个偏差模型，并将其应用到了1980年至2015年期间艾滋病传染率中高程度的七个国家，包括津巴布韦。他们使用了联合国艾滋病规划署(UNAIDS)的传染率数据，以及人口和健康调查对艾滋病流行之前时期的估算值。该模型表明，直接估算的偏差随(a)艾滋病流行的持续时间和(b)估计值所对应的调查之前的时期的增长而增加；相反地，直接估算的偏差随儿童非艾滋病死亡率水平的上升而下降。

沃克尔、希尔和赵 (2012) 开发了一个简单的队列分要素预测模型，将生育数分为三类，即那些艾滋病检测呈阴性的母亲的生育数(假定其孩子不会被感染)、那些艾滋病检测呈阳性的母亲生育的但出生后并没有被传染的孩子数，以及那些艾滋病检测呈阳性的母亲生育的而出生后被传染的孩子数。假定前面两类出生数服从一般死亡模式(来自模型生命表)，而假定第三类出生数从出生到5岁时的死亡概率为62％。该预测模型还假定艾滋病检测呈阳性而具有较高的死亡率的母亲一直被追踪到调查日期，并对基于存活妇女申报所估算的五岁以下儿童死亡率与假定所有妇女都存活至调查日期下的死亡率估计值进行比较。模型中没有对疾病预防或治疗作调整。正如哈利特、葛利格森、科瓦等 (2010)的分析所示，偏差的程度取决于艾滋病流行率及其流行进程，五岁以下儿童非艾滋病死亡率水平，以及该估算值所对应的调查前的时期。由此可知，不可能有一种简单的方法来评估偏差的幅度。然而，作为一般性指导，表15.1列出了那些在2000年代中期(抗逆转录病毒疗法被广泛使用之前)搜集了生育史数据的国家中的偏差程度。这些估计值按每次调查前1-5年、6-10年和11-15年的时期来区分。记住这一点很重要，即偏差受儿童非艾滋病死亡率和艾滋病传染率的影响，前者不容易估算，而后者的估算通常有错误。

表15.1 每次调查前1-5年、6-10年和11-15年的五岁以下儿童死亡率的偏差：撒哈拉以南部分非洲国家

国家	人口和健康调查年份	2005年大致的艾滋病传染率 2005 (%)	假定的五岁以下儿童非艾滋病死亡率	调查前各个时期的偏差 (%)
国家	人口和健康调查年份	2005年大致的艾滋病传染率 2005 (%)	假定的五岁以下儿童非艾滋病死亡率	1-5	6-10	11-15
科特迪瓦	2005	4.6	125	4.0	6.6	3.3
肯尼亚	2003	7.1	75	8.0	14.1	6.7
莱索托	2004	23.4	75	13.2	15.7	2.1
纳米比亚	2006–07	15.3	50	13.7	22.7	10.4
赞比亚	2007	15.0	150	6.8	13.9	13.0
津巴布韦	2005	18.0	75	16.6	31.4	25.6
来源: 沃克尔、希尔和赵 (2012)

偏差在调查前的6-10年达到最高值；如果艾滋病传染率超过5％，偏差将超过10％。重要的是，使用抗逆转录病毒药物以防止母婴传染以及延长存活时间，将对减少最近期的偏差产生快速的效果；但是即使有效的治疗手段被引进之后，过去时期的偏差仍将持续十年甚至更久。

艾滋病对儿童死亡率间接估算的影响

现有研究很少探讨艾滋病对儿童死亡率的间接估算的影响。艾滋病会影响间接估算值的准确度，这不仅是因为儿童与母亲死亡之间存在关联，而且是因为艾滋病会影响儿童死亡率的年龄模式，还会影响从观察到的孩次比推导生育率模式的方法。儿童死亡风险也不能再被假定为与母亲年龄无关。然而，一方面，因分析是按年龄组进行的，间接估算可能比直接估算更少受到孕产妇存活的选择性影响。25岁以下的母亲不太可能因为艾滋病去世，因此基于15-19岁、20-24岁、甚至25-29岁年龄组母亲申报的儿童存活率不会因艾滋病导致较大偏差。但是，15-19岁和20-24岁年龄组存在严重的其他类型的选择性偏差。因此艾滋病带来的较小偏差也不会对降低这些年龄组申报的儿童存活率偏差带来很大帮助。

沃德和扎巴(2008)估算了在一个稳定疫情(即恒定的发生率和死亡率)的条件下艾滋病对儿童死亡率间接估算产生的可能偏差。他们的模型显示，对于年龄不超过30岁的妇女，当成年人艾滋病传染率在10％或以下时，估算的偏差不会超过5％，而即使传染率高达30％，偏差也几乎不会超过10％。这些结果令人欣慰。当然，艾滋病疫情从来不是稳定的，其流行率在许多国家大幅上升直至2000年左右，随后患病率和影响程度上开始下降。但是这样的疫情动态将趋于减小偏差，使其低于沃德和扎巴模型所估算的水平。

穆特马仁加 (2011)对津巴布韦、肯尼亚、莱索托、马拉维、纳米比亚和赞比亚的人口和健康调查中的间接估算值和直接估算值作了比较。该研究证实偏差主要来自存活率。基于25-29岁妇女的申报数所得到的估算值的偏差，在六个案例中有三个低于5％，尽管在津巴布韦和纳米比亚这两个案例中，偏差超过20％。基于30-34岁和35-39岁妇女的申报数所得到的估算的偏差，则普遍超过20％，而在肯尼亚和纳米比亚则超过30％。

以上分析的结论是，即使是在艾滋病普遍流行的情况下，基于25-29岁母亲对其曾生及现有子女数的申报所估算的儿童死亡率也不会受到艾滋病太大的影响。基于沃德和扎巴(2008)发现的由艾滋病引发的偏差模式，从概括生育史的标准分析中得到的儿童死亡率估算值可以按照艾滋病传染率每提高10个百分点向上调高3‰。