孕产妇死亡分析简介

孕产妇死亡长久以来就是国家卫生服务的一个关注焦点，但在过去的二十年里，随着各种量化目标的建立，它的重要性有了很大的提升。在这段时期里，国际社会定期设定降低孕产妇死亡的目标。这些目标由孕产妇死亡比率(MMR)来测量, 即指每生育10万名活产婴儿有多少名孕产妇死亡。1990年召开的世界儿童问题峰会，设定了一个在1990-2000年的十年间将孕产妇死亡比率减半的目标。1994年召开的国际人口与发展大会(ICPD)重申了这个目标，并制定了更长远的目标，即到2015年，将孕产妇死亡比在2000年的基础上再减一半。2000年召开的千禧年峰会将人发大会的目标作为第五个千年发展目标之一(孕产妇健康的改善)。也就是说，1990年至2015年期间，目标降低四分之三的孕产妇死亡比率。由联合国秘书长亲自创建的妇女儿童健康信息与问责委员会在2011年发布的报告中，重申了及时报告孕产妇死亡比率的重要性，并指出这一指标是11个有关孕产妇、新生儿和儿童健康的重要指标之一。因此，测量孕产妇死亡至关重要。本章将广泛讨论这一指标的各种测量方式。

界定

国际疾病分类第十修订版(ICD-10)给孕产妇死亡的界定如下：“孕产妇死亡是女性在妊娠期间或在妊娠结束42天内，不论妊娠时间和地点，因任何与妊娠或孕期照护相关因素而非意外事故所导致的死亡。” 因此，测量孕产妇死亡应包括对死因的确定，但本手册不对此问题予以讨论。孕产妇死亡分为直接产科死亡(其主要原因有大出血、难产、子痫惊厥、脓血病和流产)和非直接产科死亡(指妇女因妊娠或分娩加重原有疾病或因妊娠或分娩致病而导致的死亡)。

对那些出生和死亡登记系统不完整的国家而言，测量孕产妇死亡存在着较大问题(格雷厄姆、艾哈迈德和斯坦顿等 2008)，这不仅仅因为死亡没有被记录，而且还因为无法确定死因(参见麦德斯、法特和井上等 2005)。由医生在死亡第一时间在场确定的死因是最可靠的，但很多死亡发生时医生并不在场。另外，即使医生的确确诊了死因，很多发生在产房外的死亡还是有可能被错误地归为非直接产科死亡。近年来，口头尸检获得了发展和应用，家庭成员需要报告死者死前的特征和症状，但这些方法是否有效还存在着很大的争议(詹德拉莫罕、罗德里格斯和莫德等 1998)。对口头尸检的分析和阐述不在本手册关注的范围内。

一定程度上由于确定孕产妇真正死因的困难，ICD-10也将发生在妊娠期间、分娩或妊娠结束后42天内的死亡(无论死因)界定为妊娠有关的死亡。因此，妊娠相关死亡包括所有的孕产妇死亡，以及那些不列入孕产妇死亡的意外和事故死亡。妊娠相关死亡分类的优点是更容易实施，即只要知道孕产妇死前的信息，而不需了解要真正的死因。缺点是妊娠相关死亡常被误解为孕产妇死亡, 同时，任何与妊娠和生育死因无关的妊娠相关死亡方面的趋势都将降低孕产妇健康干预的跟踪评估的价值。人口调查通常测量妊娠相关死亡以避免对死因的确定。

对申报的妊娠相关死亡数和一些未知的孕产妇死亡的真实数目之间是否存在关系一直众说纷纭，尚无定论。毫无疑问，根据定义，真实的妊娠相关死亡人数必须大于或等于孕产妇死亡数，这是因为所有的孕产妇死亡都与妊娠有关，但并不是所有妊娠相关的死亡都与妊娠和生育有关。然而，在实践中，由于存在着可能的申报误差，使这一情况还不够明确。一些学者认为申报的妊娠相关死亡数超过了真实的孕产妇死亡数(加雷纳、麦卡和那克罗 2008; 斯泰克洛夫 1995)，而另一些学者则认为与妊娠相关的死亡可能被低估了，比如受访者可能不知道死者是个孕产妇(沙希杜拉 1995; 威尔姆斯 2009)。因此，这一关系可能是双向的。本手册并不明确表示支持哪一种观点，而是强调要根据实践需要来正确地标注指标。因而一个基于申报的妊娠相关死亡的指标应该作为妊娠相关死亡率的一个测量；同样地，一个基于申报的真实孕产妇死亡(例如由口头尸检所确定的)的指标应该作为孕产妇死亡率的一个测量。

测量孕产妇死亡的基本指标

目前有两种常见的测量孕产妇死亡(或妊娠相关死亡)的指标。它们分别是孕产妇死亡比(Maternal Mortality Ratio，MMR)，即第五个千年发展目标的测量，和孕产妇死亡率(Maternal Mortality Rate，MMRate)。其他还有两类指标：育龄妇女中的孕产妇死亡比例(PMDF)和终身孕产死亡风险(LTR)。后一种测量方式(LTR)主要出于宣传目的。

孕产妇死亡比

孕产妇死亡比(MMR)是指某一时期每生育10万名活产婴儿会有多少名孕产妇死亡。注意分母用的是活产数，而不是妊娠次数。该指标主要用于衡量妇女产科风险，大致是每10万次生育历险事件中发生死亡的风险。

孕产妇死亡率

孕产妇死亡率(MMRate)是一种死因别的死亡率。它是指某一时期内育龄妇女(通常是15-49岁)每活1000个人年数的孕产妇死亡。MMR和MMRate的分子相同，并存在以下简单关系：

\[MMR=\frac{MD}{LB}\times100{,}000=\frac{MD}{FPRA}\times1{,}000\times\frac{FPRA}{LB}\times100=MMRate\times\frac{100{,}000}{GFR}\]

其中，MD表示某一时期内的孕产妇死亡数，LB为表示活产婴儿数，FPRA表示育龄期妇女所活的人年数，GFR为一般生育率，即每1000个育龄妇女的生育数。

育龄期孕产妇死亡比例

PMDF(即育龄妇女中孕产妇死亡比例)等于MD除以FDRA，其中，FDRA表示育龄期妇女的死亡数。PMDF这一指标主要用于建模(例如，参考希尔、汤玛斯和阿卜扎等(2007), 赫根、 威尔姆斯、祖瑞克和沟口等(2010)，以及威尔姆斯、沟口和奧斯特加德等(2012))，但对于数据质量评估也有一定价值 (见下文)。

终身孕产死亡风险

终身孕产死亡风险通常是指15岁及妇女因孕产死亡的风险。维尔姆斯(2009)建议用下列公式来测量每1000名15岁及以上妇女中的终身孕产死亡风险；

\[LTR=\frac{T_{15}-T_{50}}{l_{15}}\times MMRate\]

其中，T₁₅和T₅₀分别表示所研究人口的适当生命表中15岁和50岁年龄以上的人年数，l₁₅表示15岁时的存活人数。以上四种方法都可以用来测量妊娠相关死亡，即计算时用妊娠相关死亡数代替孕产妇死亡数。

数据来源

除了户籍登记，有两种广泛使用的搜集妊娠相关死亡数据的方式，即完整兄弟姊妹史法(FSH)以及大型家庭户调查和普查中搜集的近期家庭成员死亡的数据(HSHD)。现在很少使用概括性兄弟姊妹史法(格雷厄姆、布拉斯和斯诺 1989)，部分原因是因为用这一方法求得的估计值往往代表了较长时段内的平均状况。

完整兄弟姊妹史法

完整兄弟姊妹史法包含了复杂而详细的数据搜集工作，需要训练有素的工作人员和完善的现场监督来正确执行。因此，这种方法并不适用于大规模的人口普查。从1991年起，人口和健康调查开始将完整兄弟姊妹史纳入“孕产妇死亡模块”。除此之外，其他家庭户调查也包含了完整兄弟姊妹史的相关内容。完整兄弟姊妹史主要从符合调查要求的受访者中搜集信息。在多数人口和健康调查中，那些符合回答生育史内容要求的女性受访者，同样也符合回答完整兄弟姊妹史内容的要求。不过有些调查也从符合要求的男性受访者那里搜集完整兄弟姊妹史信息。搜集的信息都是有关同母所生的所有兄弟姊妹的情况。因此，也可以把完整兄弟姊妹史看作是受访者母亲的除受访者自身外的完整生育史。在人口和健康调查中，搜集了受访者每一个兄弟姊妹的名字、性别、是否仍健在；若健在，其年龄是多少；若不健在，是多少年前去世的，以及去世时的年龄。对于育龄期妇女的死亡，还会追问一些附加问题，包括她去世时是否(i)处于妊娠期，(ii)处于分娩期，还是(iii)处于妊娠结束的42天或两个月以内。

从以上内容可清晰地看出，从完整兄弟姊妹史数据计算得到的死亡是妊娠相关死亡，而不是孕产妇死亡。兄弟姊妹史方法不适于口头尸检(而口头尸检对于计算孕产妇死亡是必要的)，因为受访者的某个处于育龄期的姊妹死亡时，她可能与受访者并不在同一个家庭，因此受访者对其死亡前的迹象或症状可能就一无所知。而试图找出死亡发生的家庭，并对这个家庭的成员进行口头尸检就变得几乎是不现实的。

完整兄弟姊妹史数据能够提供妊娠相关死亡和妇女历险人年数等信息，因此也为估计妊娠相关死亡率提供了基础。若要计算妊娠相关死亡比(PRMRs)，必须获知活产婴儿数。一个典型的人口和健康调查既，会搜集了受访者的完整生育史数据，也会搜集了完整兄弟姊妹史数据, 因此上述的计算不成问题。

概括兄弟姊妹史法

用兄弟姊妹存活信息来估计孕产妇死亡率的方法最早由格雷厄姆、布拉斯和斯诺提出(1989)。他们建议采用概括兄弟姊妹史法。这一方法搜集的信息包括：受访者不同性别的兄弟姊妹数量，活到15岁(或初婚年龄)的兄弟姊妹数，15岁之后死亡的姊妹数(不管她们是否处在妊娠期、分娩期，或在产后42天内死亡)。本手册不推荐使用这种方法。原因是受访者与其姊妹存在年龄上的不同，有时甚至可以相差30岁，这样的结果导致受访者姊妹的死亡事件分布在调查实施之前的年份跨度过长。鉴于此，运用概括性兄弟姊妹史法估计孕产妇死亡时的参照日期通常会比较久远(平均至少在调查时点之前12年)，致使其使用价值也就大打折扣。因此，本手册接下来不会再详述这一方法。

搜集近期家庭成员死亡数据的普查或大型家庭户调查

在1970年代和1980年代，一些缺乏完整民事登记制度的国家，在进行人口普查时通常只搜集最近的家庭死亡数据，一般是那些发生在过去12个月内的死亡事件。对数据质量的担忧限制了这些问题在1990和2000年周期的人口普查中的使用，但对成年人死亡，尤其是孕产妇死亡方面的研究兴趣的高涨导致这些问题在2010年周期的人口普查中被大量使用。这些问题的通常格式是询问，在过去12个月内(有时会指向一个特定日期之后，或某一令人难忘事件发生以来)是否有任何家庭成员死亡。如果回答是肯定的，死者的名字、性别和死亡年龄将会被记录下来。如果恰有一位育龄妇女死亡，那么一个或更多的和妊娠相关的死亡时间的附加信息会被记录下来，即死亡是否发生在妊娠期，分娩期，还是妊娠结束后的6个星期内(有时是2个月内)？斯坦顿、赫伯克拉夫特、希尔等 (2001)对这种方法进行了述评，希尔、奎罗斯、斯坦顿等(2007)和希尔、奎罗斯、王等 (2009)对这一方法的实践经验进行了述评。

这些被广泛使用的有关近期死亡的问项可以识别出与妊娠相关的死亡。然而，也有一些研究者对于申报的育龄妇女的死亡(或是这类死亡的一个样本)，进一步用口头尸检来核实真实的孕产妇死亡。这种方法不仅已被很多大型家庭户抽样调查采用(例如，孟加拉2001年孕产妇疾病和死亡调查(希尔、艾-阿里芬和科艾内格等 2006)，而且至少在下面提及的两次人口普查中被采用(伊朗1986年的人口普查和莫桑比克2007年的人口普查)。

搜集近期家庭死亡数的人口普查或大型家庭户调查总是按照年龄和性别来记录家庭成员的。这个名单提供了妊娠相关死亡率(PRMRates)的分母信息。计算妊娠相关死亡比(PRMRatios)还需要近期生育的信息。获得这些信息，需要通过询问育龄妇女是否在调查时点前一年内生育过，或者询问每一位妇女最近生育的日期来。同时也须搜集终身生育信息，以此来对生育数据进行评估和可能的调整(详见本手册中有关使用冈泊茨关联模型估计生育率的章节)。

在医疗机构搜集的数据

家庭户调查的主要成本是来自如何让一位访问员找到(正确的)受访家庭。让受访者主动来到访问员所在地，比如来医院进行分娩，可以降低调查访问中的一大部分成本。作为它们日常健康信息管理工作的一部分，健康医疗机构很可能会记录婴儿的出生、死亡、死因等信息。不过，这类数据的一大问题是选择性偏差：我们无法确定这些在医疗机构中分娩的妇女是否能够代表所有的母亲。为了提高覆盖率，目前有一些试点项目以考察社区中卫生机构人员或类似工作人员能否搜集到足够的出生和死亡数据。这样的方法类似于抽样登记系统。

对医疗机构数据的分析方法早已被提出，但目前尚未得以实施。鉴于在医疗机构分娩(或到医疗机构进行其他妊娠相关状况检查)的妇女是所有母亲的一个有偏样本(但并不清楚偏差的方向，即到底是那些有更少妊娠相关问题的妇女，还是那些有更多妊娠相关问题的妇女会到医院来)，如果能正确估计选择性概率，那么搜集到的数据就能对偏差进行调整。举例来说，可以询问那些去医疗机构的妇女的年龄，她们的曾生子女数和现有子女数，再询问一些她们社会经济状况的相关问题。而后，将曾生子女数和现有子女数基于诸如人口普查中的总人口的社会经济状况建模。但据我们所知，这种研究方法从未被检验过。

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